تامین اجتماعی کدام خدمات را گردن نمی‌گیرد؟

فعالیت سکوهای مجازی در ارائه خدمات سلامت باید در چهارچوب ضوابط مشخص و قانونی باشد اما تاکنون هیچ آیین‌نامه‌ای در این زمینه از سوی وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه به سازمان ابلاغ نشده است.

سازمان تامین اجتماعی در پیامکی که برای آزمایشگاه‌ها ارسال کرده در اقدامی عجیب اعلام کرده از این به بعد نسخ الکترونیک پلتفرم‌های سلامت دیجیتال شامل ویزیت، پاراکلینیک، داروخانه و… در تعهد سازمان تامین اجتماعی نیست و هزینه‌های مربوط به این امور توسط این سازمان پرداخت نخواهد شد.

در متن این پیامک نوشته شده: «به اطلاع می‌رساند ارائه خدمت بابت نسخ الکترونیک عرضه‌شده توسط شرکت‌های ارائه‌دهنده خدمات تشخیصی درمانی از طریق فضای مجازی شامل ویزیت، پاراکلینیک، داروخانه و…) در تعهد سازمان تامین اجتماعی نبوده و قابل پرداخت نمی‌باشد.»

پس از انتشار این پیامک در فضای مجازی، برخی از مردم نگران موضوع شدند. اینکه سرنوشت نسخه‌های الکترونیک‌شان درصورت عدم تقبل سازمان بیمه‌گر چه خواهد بود؟ خبرنگار «فرهیختگان» در جریان پیگیری ماجرا به چندین داروخانه رفت و متوجه شد همچنان نسخه‌های الکترونیک مورد تایید داروخانه‌ها هستند.

ماجرای اصلی در اینجا به برخی خدمات جانبی آزمایشگاه‌ها و پاراکلینیک‌ها در منزل بازمی‌گردد. سازمان تامین اجتماعی، بنا به گفته مسئولانش این بار در حمایت از بیمه‌شونده و دریافت‌کننده خدمت، نسبت به برخی اقدامات سکوهای فضای مجازی معترض شده است؛ چراکه معتقد است به‌عنوان بیمه پایه برای خدماتی مانند نمونه‌گیری در خانه، هنوز نرخی تعیین نکرده و سکوهای مجازی تمام هزینه را از شخص ثالث دریافت می‌کنند.

پس از انتشار این خبر شهرام غفاری مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی در مورد نحوه فعالیت سکوهای مجازی در حوزه سلامت توضیحاتی ارائه کرد و گفت: «فعالیت سکوهای مجازی در ارائه خدمات سلامت باید در چهارچوب ضوابط مشخص و قانونی باشد اما تاکنون هیچ آیین‌نامه‌ای در این زمینه از سوی وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه به سازمان ابلاغ نشده است.

سازمان تامین اجتماعی در ارائه خدمات الکترونیک، سازمانی پیشرو است و از هر اقدام منطقی و قانونی با هدف تسهیل و تسریع در ارائه خدمات سلامت به بیمه‌شدگان این سازمان حمایت می‌کند.»

هیچ مانعی برای فعالیت سکوهای مجازی نیست

شهرام غفاری ادامه داد: «با این حال با صراحت اعلام می‌کنیم فعالیت سکوهای مجازی در ارائه خدمات سلامت باید در چهارچوب ضوابط مشخص و قانونی باشند، اما تاکنون هیچ آیین‌نامه‌ای در این زمینه از سوی وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه به سازمان ابلاغ نشده است. به‌عنوان یک سازمان بیمه‌گر پایه، ناظر و حافظ منافع بیمه‌شده هستیم و قانونا باید بر کیفیت ارائه خدمات سلامت به بیمه‌شدگان نظارت کنیم و براساس اصول اولیه حقوقی، طرف قرارداد نمی‌تواند تمام یا بخشی از قرارداد را به طرف ثالث واگذار کند. مانعی برای فعالیت سکوهای مجازی در ارائه خدمات سلامت ایجاد نکرده‌ایم، اما تاکید داریم که فعالیت این سکوها در حوزه سلامت، باید مبتنی‌بر ضوابط و مقررات مشخص باشد تا تکلیف محرمانگی اطلاعات بیمار، استانداردهای ارائه خدمات از سوی سکوها، نحوه نظارت بر رعایت استانداردهای حوزه سلامت و البته نحوه احراز هویت بیمار مورد توجه قرار گیرد.»

مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی در این مورد گفت: «سازمان تامین اجتماعی از تسهیل فرآیندها، رفتن به سمت خدمات الکترونیک و استفاده از ظرفیت‌های فناوری‌های نوین برای ارائه خدمات سلامت استقبال می‌کند و در این زمینه سازمان تامین اجتماعی سازمانی پیشتاز و پیشگام است و نسخه الکترونیک که امروز سکوها و واحدهای طرف قرارداد از آن استفاده می‌کنند، توسط سازمان تامین اجتماعی پایه‌گذاری شده است.

سازمان تامین اجتماعی به‌عنوان یک سازمان بیمه‌گر پایه، ناظر و حافظ منافع بیمه‌شده است و قانونا به‌عنوان نماینده بیمه‌شده، باید بر کیفیت ارائه خدمات سلامت به بیمه‌شدگان نظارت کند. ما مانعی برای فعالیت سکوهای مجازی در ارائه خدمات سلامت ایجاد نکرده‌ایم، اما تاکید داریم فعالیت این سکوها در حوزه سلامت و در زمینه ارائه خدمات سلامت به مردم، باید قانونمند و مبتنی‌بر ضوابط و مقررات مشخص و مدون باشد.»

اطلاعات بیمار باید محرمانه بماند

غفاری همچنین عنوان کرد: «نظارت سازمان تامین اجتماعی بر فرآیند ارائه خدمات به بیمه‌شدگان، نه دخالت در فعالیت سکوهای مجازی بلکه وظیفه و مأموریت قانونی این سازمان به‌عنوان نماینده بیمه‌شده است. ما با آزمایشگاه‌ها هم مانند داروخانه‌ها و سایر واحدهای ارائه خدمات، قراردادی مشخص داریم و براساس اصول اولیه حقوقی، طرف قرارداد نمی‌تواند تمام یا بخشی از قرارداد را به طرف ثالث واگذار کند.

علاوه‌بر این در بحث فعالیت سکوها در حوزه سلامت باید ضوابط و مقررات مدون و مشخصی وجود داشته باشد که قابل نظارت و کنترل باشد که تاکنون هیچ آیین‌نامه و ضابطه‌ای در این زمینه از سوی وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه به سازمان ابلاغ نشده است.»

مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی افزود: «در آیین‌نامه‌ای که باید در این زمینه تصویب شود، ضروری است تکلیف محرمانگی اطلاعات بیمار، استانداردهای ارائه خدمات از سوی سکوها و نحوه نظارت بر رعایت استانداردهای حوزه سلامت و البته نحوه احراز هویت بیمار مورد توجه قرار گیرد و تنها بعد از ابلاغ چنین آیین‌نامه‌ای است که سکوهای مجازی می‌توانند در حوزه سلامت و در امر ارائه خدمات سلامت مشارکت داشته باشند.

در پیامکی هم که در یکی از استان‌ها در این زمینه برای ارائه‌دهندگان خدمات سلامت ارسال شده، همین نکات مورد توجه بوده و تاکید داریم بدون اجازه بیمار و بدون هماهنگی با سازمان بیمه‌گر، هیچ واحد طرف قراردادی نمی‌تواند تمام یا بخشی از قرارداد را به دیگری واگذار کند و اصول احراز هویت، محرمانگی اطلاعات بیمار و نیز استانداردهای ارائه خدمات را به مخاطره بیندازد.»

سکوهای مجازی ضوابط را رعایت کنند

غفاری همچنین تصریح کرد: «در حال حاضر سکوهای مجازی اگرچه از سوی صنف خود و مراجع قانونی مرتبط مجوز فعالیت دارند و ما هم به این مجوزها احترام می‌گذاریم، اما برای حضور و فعالیت این سکوها در حوزه سلامت و در زمینه ارائه خدمات اولا باید ضوابط و مقررات لازم در شورای عالی بیمه سلامت به تصویب برسد و در مرحله دوم نیز سازمان بیمه‌گر به‌عنوان نماینده بیمه‌شده، هر زمان که لازم بداند و نیاز باشد، می‌تواند و مسئولیت دارد که بر استاندارد بودن این خدمات، نظارت و کنترل داشته باشد. وقتی هنوز استانداردی درخصوص نمونه‌گیری در منزل و انتقال نمونه به آزمایشگاه و همچنین تعرفه مربوطه به سازمان ابلاغ نشده، وقتی برای حیطه مسئولیت‌های آزمایشگاه طرف قرارداد و سکوی ارائه‌دهنده خدمات در قبال بیمه‌شده و سازمان بیمه‌گر هنوز تعریف مشخصی وجود ندارد، وقتی هنوز روش اجرایی احراز هویت بیمار در منزل مشخص نیست و هزاران اما و اگر دیگر وجود دارد، فعالیت سکوهای مجازی در حیطه سلامت ممکن است تبعاتی جدی برای بیماران، سازمان‌های بیمه و نظام سلامت کشور در پی داشته باشد.»

محدودیت برای نسخه‌های دارویی نبود

عبدالکریم مباشرجنت، مدیر مرکز ‌آی‌تی و فناوری اطلاعات سازمان نظام پزشکی درباره این ماجرا در گفت‌وگو با «فرهیختگان» گفت: «ما نیز مانند همه بازیگران این عرصه، از پیامک‌هایی که ارسال شد و اخباری که در رسانه‌ها درخصوص این محدودیتی که سازمان تامین اجتماعی در چند روز گذشته درباره سکوهای مجازی ارسال کرده بود، متوجه ماجرا شدیم. ما در نظام پزشکی بیشتر از اینکه مسئولیتی در باب هرکدام از این سامانه‌ها داشته باشیم، بیشتر از سمت ارائه‌دهندگان خدمت اظهارنظر می‌کنیم و طبعا کم‌وکیف ماجرا را مسئولان تامین اجتماعی و مهم‌تر از آن، مرکز مدیریت آمار و اطلاعات وزارت بهداشت پاسخگو هستند.»

مباشر درباره ماجرای پیش‌آمده توضیح داد: «شرح ماوقعی که متوجه شدیم، این بود که سازمان تامین اجتماعی درخصوص خدماتی که از سوی سکوها برای برخی از خدمات به‌خصوص خدمات پاراکلینیک و آزمایشگاه‌ها ارائه می‌شود، محدودیت‌هایی ایجاد کرده است. این محدودیت‌ها در اطلاعیه رسمی که از سوی سازمان تامین اجتماعی منتشر شده آمده است که مساله نبود ضابطه و آیین‌نامه در این خصوص در شورای عالی بیمه است. طبق آخرین پیگیری‌های ما، این محدودیت صرفا درخصوص آزمایشگاه‌ها بوده و برخلاف تصوری که ایجاد شده شامل نسخه‌های داروها نیست و هم‌اکنون نسخه‌های الکترونیک سازمان بیمه تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت از طریق سامانه‌های بخش خصوصی و سامانه‌های خودشان درحال انجام است و محدودیتی وجود ندارد.»

یک اشکال فنی برای «دکتر نکست» پیش آمده بود

همچنین مباشر در رابطه با اختلال به وجود آمده در سامانه «دکتر نکست» نیز گفت: «محدودیتی که روز گذشته ایجاد شده بود، مربوط به سامانه نبود و مشکلی در خود زیرساخت تامین اجتماعی بود و برطرف شد. پیگیری‌های بعدی که بنده داشتم؛ اکنون این استعلام‌ها و نسخه‌نویسی برای سامانه تامین اجتماعی و در پلتفرم‌های بخش خصوصی بدون مشکل درحال انجام است و در این مورد مشکلی وجود ندارد. به نظر می‌رسد محدودیتی که از سوی تامین اجتماعی برای پاراکلینیک‌ها مطرح شده، مربوط به انتقال نمونه از منزل به آزمایشگاه‌ها بود. امکان دارد این مساله برای پیشگیری از یک تقاضای القایی بوده باشد یا به دلیل حفاظت و حراست از بخشی از داده‌ها باشد. اما به هرحال ما اطلاع دقیقی از تصمیم سازمان تامین اجتماعی نداریم و حقیقت این است که پیامک ارسالی و توضیحات مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی نیز بسیار کلی است و به شکل جزئی و تفصیلی اشاره نکرده که مشکل کجا بود. اما به نظر می‌رسد حداقل درخصوص نسخه‌نویسی دارو و ارائه دارو به داروخانه‌ها هیچ مشکلی وجود ندارد و بدون مشکل توسط سامانه‌های بیمه پایه و سامانه‌های ثالث، درحال ارائه خدمت است.»

نسخه‌نویسی الکترونیک هم‌اکنون بدون مشکل درحال انجام است

جنت مدیر مرکز ‌آی‌تی و فناوری اطلاعات سازمان نظام پزشکی همچنین توضیح داد: «سازمان تامین اجتماعی یک سامانه مخصوص به خود داشت و از اول هم مشکلی نداشته است. شرکت‌های ثالث یا بخش خصوصی، سرویس‌ها و آی‌پی‌های لازم را از بیمه تامین اجتماعی دریافت کرده‌اند و به استناد این مجوز نسخه‌نویسی‌ها را انجام می‌دهند. همین الان هم این موضوع بدون مشکل انجام می‌شود. یعنی یک پزشک هم با استفاده از زیرساخت‌های تامین اجتماعی و هم از طریق سامانه‌های بخش خصوصی نسبت به نسخه‌نویسی دارو، پاراکلینیک و آزمایشگاه اقدام می‌کند و برای این امر هیچ محدودیتی ندارد. حتی موضوعی که چند روز اخیر مطرح شده، مرتبط با این ماجرا نیست. این بحث درباره ارائه خدمت بود. ظاهرا مسئولان تامین اجتماعی در مواردی که با آزمایشگاه‌ها درباره ارائه خدمت داشته‌اند، دچار یک ابهام شده‌اند که احتمال می‌رود این محدودیت ارائه خدمت برای ارائه خدمت پاراکلینیکی در خانه بوده است.»